8 мар. 2008 г.

Заворот желудка

Нина Масленникова, журнал «Ротвейлер»

Это всегда случается неожиданно и, казалось бы, без явных причин. Еще вчера собака играла и резвилась, а с утра сникла и к вечеру уже кричит от боли, а днем позже – операционный стол и неутешительный диагноз врача: «Заворот желудка. Мы сделали все, но выдержит ли сердце?..»

Термины

В кинологической англоязычной литературе это состояние обычно называют «BLOAT», имея в виду одновременно и расширение, и заворот желудка. В англоязычной ветеринарной литературе – canine gastric dilatation/volvulus syndrome (GDV). В российской ветеринарной литературе (кинологическая об этом не пишет) принято говорить о «РАСШИРЕНИИ ЖЕЛУДКА» и «ЗАВОРОТЕ ЖЕЛУДКА» отдельно. Дело в том, что у сельскохозяйственных животных острое или хроническое расширение желудка не всегда сопровождается заворотом. У собак, по сообщению F. J. van Sluijs (ветклиника университета в Утрехте), у 90% пациентов наблюдалось расширение с заворотом (gastric dilatation/volvulus) и у 10% только расширение желудка (simple dilatation).

Как устроен желудок собаки

Желудок собаки – это однокамерный искривленный мешок, расположенный так, что его широкая часть направлена кпереди. По направлению назад он сужается. Вход пищевода в желудок довольно широкий, воронкообразный, поэтому собака так легко срыгивает пищу, выход из желудка значительно уже. И вход, и выход из желудка снабжены запирающей мускулатурой. Полость желудка выстлана слизистой оболочкой, в которой находится бесчисленное множество желез, вырабатывающих желудочный сок. Этот сок растворяет некоторые компоненты пищи и подготавливает их к дальнейшему расщеплению и всасыванию в кишечнике. В здоровом желудке собаки пища быстро обрабатывается и удаляется из него. Пустой желудок размещается по большей части в левом подреберье. Как у всех хищников, желудок собаки способен очень сильно растягиваться и, если наполнен, может достигать нижней стенки живота. Его передняя поверхность прилегает к печени и диафрагме, задняя – к петлям кишечника. В правильном положении желудок удерживается желудочными связками, которые у многих пород собак оказываются довольно слабыми. Кроме того, у собак отсутствует желудочно-ободочная связка.

Видимо, способность желудка собаки сильно растягиваться играет особую роль в патологическом изменении его положения. Суперэластичный желудок одомашненная собака унаследовала от диких предков, которые могли довольно долго и безуспешно преследовать добычу, но уж когда ее настигали, старались урвать куски побольше и напихивали в себя «до упора», только бы хватило сил отползти в укромный уголок, где можно срыгнуть в спешке все заглотанное. Лишние или менее вкусные куски обычно закапывались «на потом».

Так получилось, что нормальное для дикой собаки устройство желудка (растяжимость стенок, не слишком жесткое крепление связками) стало у домашней собаки фактором, предрасполагающим к завороту и расширению желудка.

Что происходит в желудке при завороте
Расширение – заворот

Иногда опорожнение желудка замедляется, например, в результате плохого сокращения его растянутых со щенячества стенок или из-за спазма пилоруса (выхода из желудка в кишечник), причиной которого может быть болевой шок, испуг или нервный стресс, слишком холодная или горячая пища. В этом случае непереваренная пища задерживается в желудке, а попавшие вместе с ней микроорганизмы (кокки, молочнокислые бактерии, клостридии и т. п.) и кислоты желудочного сока вызывают выделение большого объема газов. Когда газы не находят выхода, желудок очень быстро раздувается, что и приводит, чаще всего, к его повороту или даже перекручиванию и окончательно закрывает возможность отойти газам.

Заворот – расширение

Чаще всего это случается, когда желудок наполнен, даже переполнен пищей. Если стенки его растянуты, а связки, которые должны его поддерживать, слабые, то при резком движении или внезапном торможении на бегу, а то и просто при переворачивании на спину расслабленной во сне собаки желудок может сместиться и завернуться. Если произойдет перекручивание, содержимое желудка не сможет пройти в кишечник и выделяющиеся газы раздуют желудок до неимоверных размеров. В обоих случаях растяжение желудка само по себе обычно не смертельно, но при завороте могут быть пережаты сосуды и прекратиться кровоснабжение сердца и других внутренних органов и, при отсутствии своевременной помощи, это может привести к смертельному исходу. Иногда все происходит так быстро и с таким явным нарушением сердечной деятельности, что это больше похоже на инфаркт.

Смертность, рецидивы, хроническое течение

Расширение и заворот желудка не только причиняет ужасные мучения собаки, но и может вызвать ее гибель. В 40-е годы изучением заворота и расширения желудка занялись многие европейские исследовательские центры ветеринарной медицины.

К 70-м годам был собран огромный материал, определены породы риска, но причины так и не были найдены. С середины 90-х годов острую форму GDV (вздутие плюс расширение плюс заворот желудка) стали изучать в Университете Purdue (США). Ученые задались целью выяснить причины заболевания и установить, какие породы входят в группу риска. Инициаторами и спонсорами этих научных работ явились породные клубы и American Kennel Club в целом. Исследования проводились, главным образом, одновременно с операциями, что позволило снизить смертность собак до 15%. Но этот показатель относится только к тем собакам, которых удалось довести до клиники живыми. Общая смертность от вздутия и заворота желудка среди пациентов, доставленных в клинику, оказалось равной 30%. У собак, которых оперировали, вероятность повтора заболевания значительно снизилась (меньше 5% - L. Glickman, до 15% - F. J. v. Sluijs). Это понятно, ведь хирург не только выправляет желудок, но и закрепляет его в правильном положении, пришивая к брюшной стенке. В противном случае почти у всех собак, перенесших заворот, это состояние может повторяться. У собак, страдающих возвратами, болезненное состояние постепенно становится хроническим и со временем может перейти в смертельно опасную стадию. Риск заворота увеличивается с возрастом собаки, особенно от 7 до 9 лет. Тем не менее, были отмечены случаи заворота желудка у собак любого возраста. Растяжение желудка и его сдвиг от нормального положения может стать причиной многолетнего нарушения пищеварения, постепенного истощения собаки. А затем и ее гибели. Еще в 1988 году такие случаи описал Frendin (Ун-т Упсалы, Швеция).

Случай 1. Владелец привел собаку на обследование потому, что несколько дней назад она стала пить очень много воды, которую затем срыгивала. Признаков излишнего газообразования в желудке и его расширения врачи не обнаружили. Дважды собаке делали рентген. В одном случае не установили нарушения, зато при другом обследовании подтвердилось, что желудок повернут на 180 градусов. Убедившись в излишней подвижности желудка, врачи сделали хирургическую коррекцию его положения. Собака осталась жива.

Случай 2. Сука (10 лет), по словам владельца, «довольно давно» стала апатичной и совершенно не хотела есть. Наконец владелец решил показать ее врачу. Расширения желудка или излишнего газообразования не наблюдалось, однако рентген показал сильное растяжение его стенок и поворот на 180 градусов. Этой собаке не смогли помочь.

В описанных случаях отсутствовали четкие симптомы расширения и заворота желудка, но рентген показал у всех собак изменение положения и большую подвижность желудка, а повторные рентгеновские обследования давали разные результаты. Таким образом, не всегда изменение положения желудка имеет острое течение, оно может проявляться долгое время в виде недомогания, но при недостатке внимания со стороны владельца, отсутствии своевременной помощи, в конце концов, приведет к ослаблению и гибели собаки.

Симптомы (клинические признаки)

Клинические признаки многообразны и не всегда сразу заметны, поэтому не каждый даже внимательный и опытный собаковод заподозрит заворот желудка ранее, чем через 9-12 часов, - у собаки поверхностное дыхание, обильное слюнотечение, она беспокойна, то ложится, то встает, безуспешно пытается срыгнуть. Постепенно ее состояние ухудшается, она ослабевает и может даже впасть в шок. Десны становятся белыми. Даже серыми. Кровообращение в пережатых сосудах нарушается, и минутный объем сердца уменьшается до трети от нормального, в то же время кровь переполняет селезенку. Увеличенная селезенка выпирает с левой стороны тела, ее можно прощупать. Вообще, необычное расширение формы грудной клетки в области последних ребер может быть одним из явных признаков наступления критической стадии. Живот сразу за ребрами тоже явно увеличен. Стенка живота становится болезненной при прощупывании, но это происходит не всегда и не специалисту бывает довольно трудно обнаружить признаки расширения желудка и его заворота у собаки.

Диагностика и лечение

Диагноз основывается на клинических признаках и должен быть подтвержден рентгеновским обследованием. Интенсивная терапия заключается в снижении давления в желудке для уменьшения его растяжения. Если желудок уже перекручен, сквозь кожу собаки сбоку вставляют специальную полую иглу, прокалывают ею стенку желудка и через нее выпускают газы. Как можно скорее хирург должен постараться вернуть желудок на место, удалить омертвевшие участки и закрепить его так, что бы он не мог перевернуться снова. Отвод газов из желудка при помощи зонда или иглы, без последующей хирургической корректировки его положения приводит к рецидивам в 90% случаев. Так что вмешательство хирурга - обязательно. Если вовремя не оказать помощь, то произойдет застой крови в селезенке и нарушение кровоснабжения других внутренних органов, приводящее к их постепенному омертвлению. Это наиболее частая причина смерти собак после, казалось бы, удачно проведенной операции.

Возможные причины и факторы риска

Если речь идет о завороте желудка, то первое, что обычно приходит в голову безутешному владельцу погибшей собаки – не тем накормил, не так накормил, зачем разрешил побегать… «Правильное кормление собаки», - тема многочисленных исследований ветеринаров, биологов, а так же производителей готовых кормов. Но их мнение часто не совпадает с привычками и убеждениями владельцев собак. Зачем кормить собаку 2-3 раза в день понемногу, когда так удобно это сделать один раз и досыта? Многие владельцы не верят в опасность большого количества овса, пшена и перловки в корме собаки и с подозрением относятся к готовому сухому корму – не может ли он так сильно разбухнуть в желудке, что это станет опасным для собаки, как для голубя, объевшегося пшенной крупой? Одни уверены, что кормить собаку нужно только с пола, а другие считают, что миску надо ставить на подставку. Нужно ли гулять с собакой сразу после еды? – Ведь многие, особенно кобели – явно выказывают такое желание. Чтобы ответить на эти и другие вопросы, ученые Университета Purdue наблюдали более 2000 собак из числа клиентов ветлечебниц. Они отмечали породу, вес и возраст собаки, состав кормов и режим кормления, конкретные особенности собаки (темперамент, характер), данные о здоровье ее предков, место проживания и условия ее жизни, то, чем вакцинирована собака, и поводы предыдущих обращений к врачам. Американские исследователи, а также ученые из клиники мелких животных Университета в Утрехте (Нидерланды) под руководством F. J. van Sluijs, Параллельно с американцами занимавшиеся этой проблемой пришли к следующим выводам:

  • Наследственность

    Хотя специфический ген, «несущий ответственность» за эту болезнь, не определен, установлена сильная наследственная связь, поскольку вероятность заворота желудка существенно возрастает, если родители или близкие родственники данной собаки были подвержены этому недугу.

  • Темперамент, тип психики

    Острое расширение желудка, а так же заворот, чаще случались у собак, которых сами владельцы называли «боязливыми», «впечатлительными» или «нервными». Доброжелательные, доверчивые и счастливые собаки очень редко встречались среди пациентов с таким диагнозом.

  • Масса и телосложение

    Массивность собаки и ее телосложение составляют два важных фактора, увеличивающих риск заворота желудка. Массивность и «рыхлость» предопределяют слабость и растяжение связок, не способных удержать переполненный желудок в правильном положении. Чем глубже грудная клетка и старше собака, тем выше риск заворота желудка в одной и той же породе, при одном и том же размере. То есть речь идет о соотношении глубины и ширины грудной клетки, а так же о форме живота, подтянут он или свободен. Результаты промеров подтвердили это предположение – среди собак с очень большим превышением глубины грудной клетки относительно ее ширины наблюдалось в 5-8 раз больше случаев патологии, даже в пределах одной и той же породы. Однако с этой теорией не все согласны. Известные заводчики беговых борзых (грейхаундов и уиппетов) напоминают о том, что собаки этих пород имеют очень глубокую и относительно узкую грудную клетку, но у них очень редко бывает заворот желудка даже при резком торможении на большой скорости или при падении на трассе. Видимо, дело не только в глубине грудной клетки, но и в крепости связок, поддерживающих желудок, в особенностях выращивания и физическом состоянии собаки.

  • Неправильное кормление в щенячьем возрасте

    Обнаружилась явная связь между выкармливанием щенков у «экономного» заводчика при помощи больших объемов дешевого корма и частотой случаев расширения и заворота желудка у этих собак во взрослом возрасте. Из-за стремления заводчика сэкономить или из-за его невежества, щенки, только что отнятые от матери, резко переходят к мало питательной и трудно перевариваемой пище, содержащей слишком много грубой клетчатки – жидкие супы из овсяных хлопьев, каши из дешевых круп, овощи. Так качество заменяется на количество. Каждодневное переполнение желудка щенка приводит к растяжению его стенок. Объем желудка увеличивается, и постепенно его стенки становятся дряблыми (атония), плохо сокращаются. Как правило, собаки, выросшие из таких щенков, съедают гораздо больше, чем может вместить нормальный желудок, и составляют основную группу риска в отношении заворота желудка.

  • Большие перерывы в еде

    Исследования подтвердили ранее высказывавшееся предположение. Что обильное одноразовое кормление, когда собака съедает слишком большой объем пищи, чаще приводит к нарушению работы желудка, чем кормление небольшими порциями несколько раз в течение дня. Ежедневное растяжение может привести к дряблости стенок желудка и создать предрасположенность для возникновения заворота.

  • Спешка в еде и заглатывание воздуха

    Чем быстрее собака ест, тем больше воздуха она заглатывает вместе с пищей. В норме, пищевод устроен так, что воздух не должен попадать в желудок, но у собак некоторых пород есть нарушения в строении пищевода, отчего заглатывание воздуха становится возможным. Так что в завороте не всегда виновата пища или дефект желудка.

  • Нарушение очередности кормлений и прогулок

    Считалось, что наибольшая опасность подстерегает собаку, с наполненным желудком при резком торможении на бегу или крутом повороте. Но исследования не подтвердили этого. Почти 60% собак, доставленных в клинику с расширением и заворотом желудка, получили его поздним вечером и даже ночью, во время сна и спокойного переваривания сытного ужина.

  • Состав и качество корма

    Вопрос о составе диете был обязательным при опросе владельцев. Обследованных двух тысяч собак. Ученых интересовало, действительно ли кормление исключительно сухим собачьим кормом провоцирует предрасположенность к завороту желудка и насколько состав готового корма соответствует тому, что дает реклама и сообщает упаковка. Выяснилось, что не все корма, согласно рекламе, отнесенные к классу «суперпремиум», поднимались выше качества «премиум». Некоторые корма класса «премиум» больше походили на комбикорм для пушных зверей (срок жизни которых, как известно 2-3 года). Выяснилось, что только солидные фирмы с мировым именем, видимо, дорожа им, редко допускают сбой в своей работе. Нарушения чаще всего относятся к кормам, выпускаемым по лицензиям в других странах. Как же быть рядовому собаководу, у которого не сидит сотрудник WALTHAM для биохимического исследования готовых кормов? ЗАПОМНИТЕ – основной признак хорошего корма, конкретно подходящего для вашей собаки, - кал должен быть плотной консистенции и его объем должен быть явно меньше, чем объем съеденного размоченного корма. Также у собаки не должно быть аллергических реакций на корм.

    Можно ругать готовые корма, можно ими восхищаться – но факт остается фактом – хирурги, оперирующие собак по поводу заворота желудка, находят в нем чаще всего непереваренные комья плотной каши или перебродивший кисель из овсяных хлопьев! Мясо и готовые корма наблюдали во вскрытых желудках чрезвычайно редко.

  • Природная предрасположенность

    Частота случаев заворота желудка у собак некоторых пород оказалась явно выше, и это тоже не осталось незамеченным американскими исследователями. Выявлены две группы риска: Породы с очень глубокой грудной клеткой и подобранным животом; Тяжелые, «сырые» породы с грудной клеткой большого объема. Случаи заворота желудка известны не только у крупных и сырых собак, он может случиться с собакой мелкой или даже карликовой породы. И все же более часто это несчастье регистрируется у крупных собак с глубокой грудью, старше двух лет, причем, согласно некоторым авторам (C. W. Betts), у кобелей это случается в два раза чаще, чем у сук. Наиболее подверженными завороту желудка породами в 70-80-е годы (согласно европейским источником) считались сенбернар, немецкий дог, бладхаунд, боксер, ирландский волкодав, немецкая овчарка, ирландский сеттер, дирхаунд, русская псовая борзая. Из средних и мелких – бедлингтон терьер, селихем терьер, бассеты, таксы, а также все разновидности пуделей. Согласно последним американским исследования породная группа риска выстраивается следующим образом: 1) немецкий дог; 2) сенбернар; 3) веймаранер; 4) ирландский сеттер; 5) шотландский сеттер; 6) колли; 7) пудели; 8) ирландский волкодав; 9) бладхаунд; 10) русская псовая борзая; 11) мастифф английский; 12) бульмастиф; 13) акита-ину.

Кто спасет породу – хирург или селекционер?

Американские ветеринарные врачи считают, что в целях профилактики следует хирургическим путем укреплять связь желудка с брюшной стенкой у тех собак, которые еще не имели случаев расширения желудка, но по результатам обследования могут быть отнесены в группу риска. Примерно 3% американских владельцев немецких догов уже решились подвергнуть своих любимцев такой профилактике. Американский дог-клуб подтвердил, что считает метод хирургической коррекции положения желудка допустимым, т.к. это спасает собак от смертельной опасности заворота. Думаю, что хирургическое вмешательство не самый лучший выход из данной ситуации. Может быть, все же стоит вмешаться в племенную политику, а так же с помощью грамотных и любящих породу экспертов повлиять на «выставочную моду»? Владельцы собак имеют возможность уменьшить степень риска, если:

  • разделить суточную норму еды собаки на 2-3 кормления;
  • ограничить скорость поедания корма (система «добавки хочешь?») и кормить только с подставки, что бы исключить заглатывания воздуха;
  • кормить собаку готовым кормом, увлажнять сухие крокеты теплой водой до полного впитывания (15-20 минут, не дольше); заодно проведите тест качества корма – крокеты хорошего корма не теряют форму при набухании и не превращаются в кашу, их запах не становится неприятным и цвет не меняется;
  • не кормить готовыми кормами и другими продуктами, содержащими сою и пищевые красители;
  • не кормить пищей, только что взятой из холодильника, не давать ничего горячего – пища и вода должны быть «комнатной» температуры;
  • придя с прогулки, не спешить кормить собаку – сначала нужно убедиться, что ее дыхание пришло в норму, только после этого дать ей выпить воды немного, часа через 1,5-2 можно поить вволю, а затем кормить;
  • уходя из дому сразу после кормления собаки, дают ей совсем немного поесть и основное кормление откладывают до вашего возвращения, даже если это увеличит частоту кормлений в этот день;
  • уезжая вместе с собакой, её не кормят перед поездкой, а в пути только понемногу поят. В дальней поездке можно кормить во время остановок, небольшими порциями и только после того, как собака успокоится и привыкнет к движению;
  • стараются держать собаку старшего возраста в хорошей физической форме – обрюзгшая пожилая собака подвержена большому риску заворота;
  • если у собаки хронические нарушения аппетита или пищеварения, стараются разобраться в причинах и устранить их, иначе риск заворота желудка для нее сильно повысится;
  • избегают восторженной встречи с пришедшими в дом, если собака только что поела; не стоит сразу после еды устраивать шумную возню или выводить гулять ее свободно, но степенный моцион на поводке, недалеко и ненадолго – не помешает;
  • держать наготове адсорбирующие препараты (самый простой активированный уголь), советоваться с ветеринаром, что давать собаке, если заметили излишнее газообразование, отрыжку или «шумное» пищеварание.

Еще раз основные признаки вздутия/заворота

  • 1. Внезапные симптомы плохого самочувствия – сдерживаемое или поверхностное дыхание, одышка, странная скованная поза, осторожные движения и беспокойство.
  • 2. Сильное слюнотечение, бесполезные попытки срыгнуть, беспокойство сменяется вялостью.
  • 3. Расширение в области последних ребер, а затем живота при прощупывании, характерный «барабанный» отзвук при простукивании живота с боков.


комментарии, дополнения, отзывы

  • Светлана Жилина


    Прогноз при остром расширении желудка с одновременным заворотом (GDV)

    В одном ретроспективном исследовании на 1934 собаках с GDV, обследованных в 12 ветеринарных клиниках, коэффициент случаев с летальным исходом составил 33,6%. В другом таком же исследовании на 295 собаках он составил только 15%. Более высокий коэффициент, однако включал все летальные случаи после GDV, более же низкий коэффициент установлен только для собак, которые выжили после лечения в ветеринарном отделении неотложной помощи. Это доказывает, что многие жизни могли быть спасены, если бы владельцы собак научились распознавать ранние симптомы GDV и если бы для них была доступна круглосуточная служба неотложной помощи.

    Собаки, выжившие после приступа GDV, как правило, моложе и с более крепким здоровьем в момент направления на лечение. Это показывают клинический статус и общая чувствительность организма к внешним раздражителям. Самый главный прогностический фактор – по-видимому, состояние желудка во время лечения; у собак с обширным некрозом желудка обычно исход очень плохой. Возраст и частота появления сердечной аритмии, как до, так и после лечения, по всей вероятности, прогностическими факторами не являются.

    Долгосрочный контроль (от 3 месяцев до 3 лет) 82 собак, которые пережили первый эпизод GDV, обнаружил, что 6 из 10 животных (60%), которым не была сделана гастропексия (подшивание желудка), дали рецидив GDV и 5 из них (83,3%) погибли. В то же время из 72 собак, которым сделали гастропексию, только 4 (5,6%) дали рецидив и 3 из них (75%) погибли. В другом исследовании на 103 собаках с GDV, леченных консервативно (т.е. без операции), у 71% собак наблюдали рецидив в пределах от 5 до 760 дней после первоначального лечения. Эти данные не только подтверждают роль гастропексии в снижении рецидивов и послеоперационной смертности, но также поднимают вопрос, не следует ли для профилактики проводить гастропексию здоровым собакам, у которых – на основании их крупных размеров и наличия GDV в анамнезе – можно ожидать большую предрасположенность к этому заболеванию.

    Факторы риска острого расширения желудка с одновременным заворотом

    Наиболее важный фактор риска GDV это крупные размеры, но наряду с этим отмечается, что среди взрослых собак схожих размеров могут существовать большие различия в риске GDV. Имеется предположение, что наряду с размерами, не менее важна и конституция организма.

    Как фактор риска GDV оценивалась и средняя величина соотношения глубины к ширине грудной клетки для различных пород, определенная рентгенографией. Данные исследования показывают, что 76% вариабельности в риске GDV у породы можно объяснить строением грудной клетки в сочетании с большими размерами взрослой особи. В породе ирландский сеттер большее соотношение глубине к ширине грудной клетки связано с большей вероятностью проявления GDV. Для других же пород собак – таких, как немецкий дог - лучше всего с риском появления GDV коррелирует увеличенное соотношение глубины к ширине брюшной стенки. Основой для таких наблюдений у пород с высоким риском может быть то, что строение грудной клетки, предрасполагающее к появлению GDV, наследуется посредством многих генов.

    Предрасполагающими факторами, значительно повышающими риск появления GDV у собак, оказались: принадлежность к мужскому полу, недостаточный вес, кормление только раз в день, жадность при поедании пищи и робкий или нервный темперамент. Кроме того, единственным фактором, по-видимому, способствующим приступу GDV, т. е. одним из тех, которые происходят более часто за 8 часов до GDV, было состояние собаки, описанное владельцем как «стрессовое».

    В настоящее время данные эпидемиологических исследований дают возможность предположить, что «cтресс», особенно у очень робких и нервных собак, вызывает изменения желудочно-кишечной функции – например, моторики, что может предрасполагать к GDV.

    Жадность при поедании пищи, характерная для нервных собак, способствует повышенному заглатыванию воздуха, что приводит к расширению желудка. Генетически обусловленные глубокие и узкие грудная клетка или живот обеспечивают большее физическое пространство, в котором желудок может свободно поворачиваться. Такие явления чаще возникают у собак, получающих одноразовое питание, так как оно способствует максимальному растяжению желудка. Предполагают, что цепи этих процессов еще недостаточно, что бы объяснить все полученные клинические и физиологические данные у собак с GDV. Некоторые исследователи, например, выдвинули гипотезу, что стимулирует GDV гастрин, вызывая замедленное опорожнение желудка своим действием на желудочно–пищеводный сфинктер. Другие исследователи предполагают, что GDV – следствие измененной миоэлектрической активности желудка.


    Источник sobaka.lv

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Постоянные читатели